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	Modulo di richiesta di Intervento Generico
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Dati richiedente

Nome Azienda Tipo Azienda selezionare compagnia assicuratrice broker azienda privata altro Nome persona Via Telefono Cap Fax Città E-mail Prov. P.Iva per fatturazione Eventuali note per fatturazione

Tipo di intervento

Urgente   Ordinario       Da effettuarsi per selezionare incendio fenomeno elettrico allagamento all risks rc prodotti altro     Oggetto del danno Valori coinvolti (se disponibile)

Luogo d'intervento

Nome Azienda o luogo Indirizzo Città Provincia Persona di contatto Telefono

Documentazione del danno

Allegata a questo modulo     Solo allegati     Seguirà via fax  fax n° +39-02-95341937     Al momento non disponibile

Note e/o istruzioni particolari   Come volete essere contattati? Tel.   e-mail.

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