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	Modulo di richiesta di Intervento per Prevenzione Danni
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Dati richiedente

Nome Azienda Tipo Azienda selezionare compagnia assicuratrice broker mittente merce destinataria merce spedizioniere vettore venditore merce acquirente merce depositario merce terminalista altro Nome persona Via Telefono Cap Fax Città E-mail Prov. P.Iva per fatturazione Eventuali note per fatturazione

Tipo di intervento

Urgente   Ordinario       Oggetto della perizia Genere di prevenzione selezionare verifica stivaggio verifica ancoraggio controllo imballaggio altro     Valore merce coinvolta     Tipo di trasporto (se applicabile) selezionare terrestre marittimo aereo intermodale     Identificazione mezzo trasporto (targa o dati mezzo, se applicabile)

Luogo d'intervento

Nome Azienda o luogo Indirizzo Città Provincia Persona di contatto Telefono

Documentazione di supporto

Allegata a questo modulo     Solo allegati     Seguirà via fax  fax n° +39-02-95341937     Al momento non disponibile

Note e/o istruzioni particolari   Come volete essere contattati? Tel.   e-mail.

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