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	Formulaire pour la requête d'Intervention générique
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Données du demandeur

Nom de l'Entreprise Type d'Entreprise selectioner compagnie d'assurance broker entreprise privée autre Nom de la personne Adresse Teléphone Code Postal Fax Ville E-mail Prov. No. TVA Pour facturation Notes éventuelles pour facturation

Type d'intervention

Urgent   Ordinaire       A' effectuer pour selectioner incendie phénomène electrique inondation all risks r.c. produit autre     Objet du dommage Valeur de la marchandise intéressée (si disponible)

Lieu de l'intervention

Nom de l'Entreprise ou lieu Adresse Ville Province Personne à contacter Téléphone

Documentation du dommage

Annexée au formulaire     Seul Annexes     A suivre par fax  fax n° +39-02-95341937     En ce moment elle n'est pas disponible

Notes et/ou instructions spéciales   Comment voulez-vous etre contactés? Tél.   e-mail

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