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	Formulaire pour la requête d'Intervention pour la prévention de dommages
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Données du demandeur

Nom de l'Entreprise Type d'Entreprise Selectioner compagnie d'assurance broker envoyeur marchandise destinataire marchandise expéditeur transporteur vendeur marchandise acheteur marchandise depositaire marchandise operateur intermodale autre Nom de la personne Addresse Teléphone Code Postal Fax Ville E-mail Prov. No. TVA Pour facturation Notes éventuelles pour facturation

Type d'intervention

Urgent   Ordinaire       Objet de l'expertise Type de prévention sélectionner Vérification chargement vérification arrimage-calage contrôle emballage autre     Valeur de la marchandise intéressée     Type de transport (si applicable) sélectionner terrestre maritime aérien intermodal     Identification du moyen de transport (plaque ou données du moyen, si applicable)

Lieu de l'intervention

Nom de l'Entreprise ou lieu Addresse Ville Province Personne à contacter Téléphone

Documentation du dommage

Annexée au formulaire     Seul Annexes     A suivre par fax  fax n° +39-02-95341937     En ce moment elle n'est pas disponible

Notes et/ou instructions spéciales   Comment voulez-vous être contactés? Tél.   e-mail

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